(क) नाम

भाग-1

पेन्शन/सेवानिवृत्ति ग्रेच्युटी/राशिकरण के लिये प्रर्थना-पत्र

(फार्म भरने के पूर्व भाग-6 में उल्लिखित निदेश पढ़ लिये जायं)

सेवा में,

    --------            (कार्यालयाध्यक्ष का पदनाम तथा पता)

    --------

महोदय,

    मेरे विवरण निम्नवत्‌ है। मुझे पेन्शन, सेवानिवृत्ति ग्रेच्युटी तथा पेन्शन का राशिकरण स्वीकृत करने की कृपा करें:-

1-   नामः                           ------------

2-  पिता/पति का नामः                   ------------

3-  सेवानिवृत्ति के पश्चात्‌ का पताः

    (क) स्थायी निवास स्थान           ------------------

    (ख) पत्र-व्यवहार का पता           ------------------

4-  जन्म तिथिः                     ------------------

5-  सेवा प्रारम्भ करने की तिथिः             ------------------

6-  सेवा निवृत्ति की तिथिः             ------------------

7-  अन्तिम पद जहॉ से सेवानिवृत्त हुए का पदनाम तथा

    कार्यालय/विभाग का नाम एवं पताः   ------------------

8-  मृत्यु होने की दशा में नामिनी का नाम एवं पता जिसे

    जीवनकालीन अवशेष का भुगतान किया जायः ----------------

9-  पेंशन का भाग या पेंशन की धनराशि जिसका

    राशिकरण अपेक्षित हैः             ------------------

10-  भुगतान किस कोषागार से आहरित

    करना चाहते हैः              ------------------

11-  परिवार का विवरणः               ------------------

 

क्र0सं0

परिवार के सदस्यों के नाम

जन्म तिथि

सरकारी सेवक से सम्बन्ध

विवाहित/अविवाहित

पता

1

2

3

4

5

6

1-

2-

3-

4-

5-

6-

----------------------------------------------------

                                 

                                                           भवदीय/भवदीया,                                                                                                                                               -------

          (सरकारी सेवक के हस्ताक्षर)

 

 

 

 

 

 

घोषणा

 

 

    मै एतद्द्वारा घोषणा करता/ करती हूॅ कि मेरे द्वारा प्रस्तुत किया गया उपर्युक्त विवरण सही है। मुझे नियमानुसार पेशंन/ सेवा आनुतोषिक, सेवानिवृत्ति गे्रच्युटी तथा पेन्शन का राशिकरण स्वीकृत कर दिया जाय। मै भली भॅाति अवगत हूॅ कि यदि मुझे इस प्रार्थना-पत्र के आधार पर उपर्युक्त मदों में भुगतान की गयी धनरााशियां नियमानुसार अनुमन्य धनराशियों से अधिक पायी जायेंगी तो मुझे अधिक प्राप्त धनराशियां वापस करनी होगी। मैं बचन देता/देती हूॅ कि मुझे उपरोक्तानुसार आगणित वास्तविक धनराशि की स्वीकृति के उपरान्त उपरोक्तानुसार स्वीकृत धनराशि के पुनरीक्षित किये जाने में कोई आपत्ति नहीं होगी और मैं अधिक प्राप्त धनराशि को तत्काल शासन को वापस कर दूॅगा/दूॅगी।

 

 

(सरकारी सेवक के हस्ताक्षर)

 

 

दो साक्षी जिनकी उपस्थितिमें हस्ताक्षर किये गये

(यथासंभव उसी कार्यालय के सदस्य होने चाहिये

जहॉ से सेवानिवृत्त हुए)

 

 

1-   नाम------------             हस्ताक्षर

    पदनाम----------

    पता------------

 

2-  नाम-------------             हस्ताक्षर

    पदनाम------------

    पता--------------

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

भाग-2

परिवारिक पेन्शन तथा मृत्यु ग्रेच्युटी के लिये प्रार्थना-पत्र

 

सेवा में,  

    -----------     (कार्यालयाध्यक्ष का पदनाम तथा पता)

    -----------

महोदय,

     मेरा तथा मृत सरकारी सेवक का विवरण निम्नवत्‌ है। मुझे पारिवारिक पेन्शन तथा मृत्यु ग्रेच्युटी स्वीकृत करने की कृपा करें:-

1-   मृत सरकारी सेवक का नामः                     -------------

2-   मृत सरकारी सेवक के पिता/पति का नामः          --------------

3-   मृत सरकारी सेवक द्वारा धारित अन्तिम पद का नाम

     तथा विभाग/कार्यालय का नाम एवं पताः            --------------

4-   क्या मृत सरकारी सेवक पेंशन पा रहा था ? यदि हां तोः-

 

     (क) सेवानिवृत्ति का दिनांक                      --------------

     (ख) पेन्शन भुगतानादेश संख्या                   --------------

     (ग) पेंशन प्राधिकृत करने वाले अधिकारी का पदनाम एवं पता -------------

5-   प्रार्थी का -

 

                             -------------------

     (ख) पिता/पति का नाम                   -------------------

     (ग) जन्मतिथि                           -------------------

     (ध)  मृत सरकारी सेवक से सम्बन्ध          -------------------

6-   मृत्यु के उपरान्त विधवा अथवा परिवार के सम्बन्धित सदस्य

     का पता जिसे पारिवारिक पेंशन स्वीकृत की जायेगीः-

 

     (क) स्थायी निवास स्थान

     (ख) पत्र व्यवहार का पता   

7-   सरकारी सेवक की मृत्यु का दिनां:            -------------------

     (मृत्यु प्रमाण-पत्र संलग्न है)

 

8-    मृत सरकारी सेवक का विवरणः-

क्र0सं0

परिवार के सदस्यों का नाम

जन्म तिथि

सरकारी सेवक से सम्बन्ध

विवाहित/अविवाहित

पता

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

5

6

----------------------------------------------------

 

9-   कोषागार का नाम जहॉ से भुगतान अपेक्षित हैः  -----------------

                                               -----------------

 

 

 

 

 

 

 

10-  अनन्तिम पारिवारिक पेन्शन/गे्रच्युटी की

     धनराशि (यदि कोई हो ):

     (क) पारिवारिक पेशंन                 ----------------------

     (ख) मृत्यु ग्रेच्युटी               -----------------------

 

 

 

(प्रार्थी के हस्ताक्षर)

या अंगूठे के निशान


घोषणा

 

 

     मै------- पत्नी/पति, पुत्र/पुत्री स्वर्गीय श्री ------ की (विभाग /कार्यालय का नाम)------ द्वारा दी जाने वाली पारिवारिक पेन्शन तथा मृत्यु ग्रेच्युटी स्वीकार करते हुए यह घोषित करता/करती हूॅ कि यदि नियमानुसार अनुमन्य पारिवारिक पेंशन तथा मृत्यु ग्रेच्युटी से अधिक धनराशि किसी त्रुटिवश भुगतान कर दी जाती है तो उसके पुनरीक्षण में तथा अधिक भुगतान की गयी धनराशि की वापसी में मुझे कोई आपत्ति न होगी।

 

 

 

(प्रार्थी के हस्ताक्षर)

या अंगूठे के निशान

दो साक्षियों के हस्ताक्षर

 

1-   नाम------------

     पदनाम----------

     पता------------

2-   नाम -----------

     पदनाम----------

     पता -----------

    

         

    

कार्यालयाध्यक्ष के हस्ताक्षर

 

 

(उपर्युक्त साक्षी यथासंभव उसी कार्यालय में कार्यरत होने चाहिये जहॉ मृतक कर्मचारी कार्यरत था। अन्य स्थिति में आहरण एवं वितरण अधिकारी साक्षियों के सम्बन्ध में अपने विवेक से निर्णय लेंगे)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

भाग-3

 

प्रार्थी का विवरण

 

1-   सरकारी सेवक का नाम                     -------------------

     पद नाम तथा कार्यालय का नामः                 -------------------

2-   सरकारी सेवक की मृत्यु की दशा में पारिवारिक पेंशन/मृत्यु ग्रेच्युटी  -------------

     हेतु प्रार्थी का नाम तथा सरकारी सेवक से सम्बन्धः       -------------------

 

3-   नमूने के हस्ताक्षरः

     (क) सरकारी सेवक के (उसके जीवित रहने पर करवाये जायेगें )  

                                      1-------------------

                                      2-------------------

                                      3-------------------

     (ख) सरकारी सेवक की पत्नी/पति या अन्य प्रार्थी के

       (उसके जीवित रहने अथवा मृत्यु होने दोनों दशाओं में करवाये जायेंगे)

 

                                      1-------------------

                                      2-------------------

                                      3-------------------

 

4-   यदि सरकारी सेवक या उसकी पत्नी/पति अथवा अन्य प्रार्थी

     अंग्रेजी,हिन्दी अथवा उर्दू में हस्ताक्षर करने में असमर्थ है तो दायें

     अथवा बांये अंगूठे एवं उंगलियों  के निशानः

 

     (क)  सरकारी सेवक के                   ----------------------

     (ख)  पत्नी/पति या अन्य प्रार्थी के                ----------------------

 

5-   वैयक्तिक पहचानः

 

     (क)  सरकारी सेवक /पारिवारिक पेन्शनर की ऊचाई       ------------------

     (ख)  सरकारी सेवक/पारिवारिक पेन्शनर के पहचान चिन्ह  -------------------

Text Box:           
 
        QksVksxzkQ

 

 

 


 

6-   सरकारी सेवक की पत्नी/पति क साथ पासपोर्ट आकार में संयुक्त फोटो।

      मृत्यु की दशा में प्रार्थी का पासपोर्ट आकार में अपना फोटो (फोटो की तीन

      प्रतियां दी जायेंगी जिनमें से दो फार्मस पर चिपकाई जायेगी तथा एक प्रति    

      एक छोटे लिफाफे में पेंशन प्रपत्र के साथ अलग से लगा दी जायेगी। प्रदेश

      के बाहर पेंशन लेने पर पांच प्रतियां प्रस्तुत की जायेंगी। जिनमें से चार

      फामर्स पर तथा पांचवी प्रति एक छोटे लिफाफें में पेशंन प्रपत्र के साथ अलग से

        लगा दी जायेगी।                                                                सत्यापित

 

                                                                               ---------------

                                                                               ---------------

 

 

विभागाध्यक्ष/कार्यालयाक्ष्यक्ष के हस्ताक्षर

तथा पद नाम

 

 

 

 

 

 

 

 

भाग-4

 

सेवा  का इतिहास

 

सरकारी सेवक का नाम                              -----------------

 

 

 

क्र0

सं0

कब से कब तक

(केवल दिनांक दिये जायं)

पद का नाम जिस पर कार्य किया (स्थान सहित) अवकाश, असाधारण अवकाश, निलम्बन, प्रोन्नति, पदवनति प्रतिनियुक्ति, व्यवधान की अवधियां भी इंगित की जायं

स्तम्भ-3 में दर्शायी गयी अवधि का प्रकार

यदि कोई अवधि पेन्शनयुक्त नहीं है तो कारण सहित उसका विवरण दिया जाय

1

2

3

4

5

 

 

 

                                           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

    

 

 

    

 

                                                            हस्ताक्षर---------

 

                                                            (कार्यालयाध्यक्ष का नाम एवं पता)

 

 

 

 

 

 

भाग-5

 

(कार्यालयाध्यक्ष के उपयोग हेतु)

1-   सरकारी सेवक का नामः                    -------------------

2-   सरकारी सेवक की जन्मतिथि                -------------------

3-   सेवा में आने का दिनांक                    -------------------

4-   सेवानिवृत्ति का दिनांक                      -------------------

                                      वर्ष       माह       दिन

5-   कुल अवधि (4-3) :

6-   सैन्य सेवा जो पेन्शन के लिये अर्ह है, की अवधिः

7-   अन्य सेवा(यदि कोई हो) जिसे पेन्शन हेतु

     अर्ह माना गयाः

8-   पेन्शन अनहै सेवाः

     (क) 20 वर्ष की आयु प्राप्त करने के पूर्व की सेवाः

     (ख) सेवा में विच्छेदः

     (ग) पेन्शन के लिये अनर्ह निलम्बन की अवधि :

     (ध) कोई अन्य सेवा जो पेन्शन हेतु अनर्ह होः

         (कारण सहित उल्लेख किया जाय)

                                                                                                                                -----------------------

                                                  योग

                                                      -----------------------

                                      वर्ष       माह       दिन

9-   पेंन्शन हेतु अर्ह सेवा की कुल अवधिः

     (5+6+7+8)

10-  पेंशन का प्रकारः                          या---------(छमाहियां)

                                                    प्रतिकर/अशक्तता/रिटायरिंग/अधिवर्षता

11-  सेवानिवृत्ति के दिनांक को मूलनियम 9(21) (1)

     में परिभाषित वेतनः                  --------------------------

12-  औसत परिलब्धियों का आगणनः

अन्तिम दस मास में प्राप्त परिलब्ध्यिां

------------------------------------------------------------

धारित पद              से दिनांक             तक दिनांक               परिलब्धियां

                                                         ---------------------

                                                        मूलनियम 9 (21) (1)       अन्य                                                      में परिभाषित

------------------------------------------------------------

1                  2             3         4             5

------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------

 

14-  सर्विस ग्रेच्युटी का आगणन :

     (पेन्शन अर्ह सेवा 10 वर्ष कम होने पर

      पेंशन के स्थान पर अनुमन्य)               --------------------

 

 

 

 

 

 

 

 

15-  सेवानिवृत्ति/मृत्यु ग्रेच्युटी का आगणन :   --------

16-  सेवानिवृत्ति/मृत्यु ग्रेच्युटी की धनराशि से

     कटौती (यदि कोई हो) :               -----------------------

17-  शुद्ध सेवानिवृत्ति/मृत्यु ग्रेच्युटी की धनराशि :    ------------------------

18-  पारिवारिक पेंशन का आगणन  :             ------------------------

     (क) सामान्य दर

     (ख) 7 वर्ष की सेवा के श्उपरान्त मृत्यु की दशा में दिनांक------- से  रू0------

         प्रतिमाह तथा दिनांक-------- से रू0-------- -- प्रतिमाह (सामान्य दर)

19-  पेन्शन/पारिवारिक पेन्शन प्रारम्भ होने का दिनांक :   ------------------

20-  पेन्शन का भाग अथवा धनराशि जिसका राशिकरण अनुमन्य है :----------------

21-  राशिकरण मूल्य का आगणन :     ---------------------------------

22-  राशिकरण के उपरान्त अनुमन्य पेन्शन की धनराशि        रू0----------------

23-  कोषागार का श्नाम जहॉ से पेन्शन /सेवानिवृत्ति अथवा

     मृत्यु ग्रेच्युटी/राशिकरण के भुगतान आहेरित किये

     जायेगंें :                         ------------------------

24-  अनन्तिम  पेन्शन/ पारिवारिक पेन्शन  :      ------------------------

     (यदि कोई स्वीकृत की गयी हो)

25-  अनन्तिम सेवानिवृत्ति / मृत्यु ग्रेच्युटी :

     (यदि कोई स्वीकृत की गयी हो)

26-  पेन्शन प्रपत्रों के प्रेषण की तिथि के पूर्व

     अर्थात दिनांक                       --------------------------

     (यह तिथि सेवानिवृत्ति के ठीक आठ माह पूर्व की होनी चाहिये)  तकः-

1-   भवन निर्माण में से रू0--------- की धनराशि देना शेष है/कोई धनराशि शेष नहीं है।

 

2-   मोटरकार/मोटरसाइकिल/स्कूटर/मोपेड आदि अग्रिम में से रू0------- की धनराशि शेष      है/कोई धनराशि शेष नहीं है।

 

3-   किसी अन्य प्रकार के अग्रिम में से रू0------ की धनराशि शेष है/कोई धनराशि शेष नहीं है।

 

4-   सरकारी भवन में आवास करने हेतु दिनांक---- तक रू0---- की धनराशि किराये के रूप में   अवशेष है/कोई धनराशि अवशेष नहीं है तथा सेवानिवृत्ति के दिनांक---- तक रू0---- और      देना शेष रह जायेगा।

 

5-   आडिट के परिणामस्वरूप रू0----- की धनराशि देय है/ कोई धनराशि शेष नहीिं है।   

 

6-   विभागीय अथवा किसी अन्य कार्यवाही के परिणामस्वरूप रू0----- की धनराशि देय है/ काई धनराशि देय नहीं है।

7-   अन्य मदों में (मद स्पष्ट की जाय) रू0----- की धनराशि देय है/ कोई धनराशि देय नहीं है।

 

8-   श्री----     (सरकारी सेवक का नाम) के विरूद्ध कोई न्यायिक /वैभागिक अथवा प्रशासनिक जांच लम्बित नहीं है/ है।

 

     (यदि लम्बित है तो उसका संक्षिप्त विवरण, जैसे यदि सरकार को वित्तीय हानि पहुंचाई गयी हो तो उसका आधार एवं धनराशि अथवा यदि गंभीर दुराचरण के दोषी हों तो उसका विवरण दिया जाय)

 

विभागाध्यक्ष/कार्यालयाध्यक्ष के

हस्ताक्षर तथा पद नाम